急診筆記

cyanide intoxication: (北榮毒物科) .  金屬冶煉、金屬還原、電鍍(鍍銀、鍍金、鍍銅)、染料及色料之製造、殺蟲劑及燻蒸劑製造、合成皮革及塑膠製造、及其他化學合成等用途；非法毒魚和下毒謀殺的毒藥。火災燃燒時也會產生氰化物，與一氧化碳同為火災現場常見之毒性氣體。氰化物亦可來自於含氰苷植物及丙烯腈(acrylonitrile)、乙烯腈(acetonitrile)等化學物質在人體內之代謝。氰化物可經由皮膚及呼吸道等途徑快速吸收。吸收後會與細胞呼吸鏈中之酵素結合，阻斷細胞之呼吸作用，使身體迅即產生缺氧之毒性症狀。 amyl nitrite 只能產生微量的 met-Hb (約7%) 單獨使用不足以結抗致死劑量的氰化物.  輕微中毒, 給氧氣及休息即可.  中度中毒. 可能出現 短暫意識不清, 抽搐, 發紺, 可給予靜脈注射解毒劑, 在醫院 ICU 治療, 首選先給予 sodium thiosulphate.(尤其診斷不明時) 嚴重中毒患者. 可能昏迷, 瞳孔擴張, 心肺衰竭. 除了標準治療劑量, 可給予額外的靜脈注射解毒劑. met-Hb 形成劑在某些病患可能很危險. kelocyanor 在誤診為 cyanide 的病患可能造成危險. 此時給予維生素B12 hydroxocobalamin 可能比較好. 但考量花費與操作可行性. 給予 nitrite 和 kelocyanor 是合理的.  解毒作用, 第一種是 加入硫原子, 形成毒性較低的硫氰酸鹽 thiocyanate ,  sodium thiosulphate 可提供硫原子但不會迅速進入粒線體的膜內, 動物實驗曾有人直接加入硫氰酸酶, 但僅限於實驗室操作,  第二種解毒作用是人為形成 變性血紅素  methemoglobin  (met-Hb). 一般血紅素 oxy-Hb 的鐵是二價(ferrous), met-Hb 的鐵是三價(ferric). 三價鐵與 cyanide 的親合度較高, 但 met-Hb 與 cyanide 結合力比 cytochrome oxidase 低.  cyanide 與 met-Hb 會形成氰化高鐵  cyanmeth...

如果對方連抽血都拒絕，醫院的針扎小組成員，會判斷這個人風險非常的高，在72小時之內，對於可能經過血液傳染的疾病給予被針扎的醫護人員，進行有效地預防性投藥和措施。 http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?Pcode=L0050004&FLNO=15-1 第 15-1 條 有下列情形之一者，因醫療之必要性或急迫性，醫事人員得採集檢體進行人類免疫缺乏病毒感染檢測，無需受檢查人或其法定代理人之同意： 一、疑似感染來源，有致執行業務人員因執行業務而暴露血液或體液受人類免疫缺乏病毒感染之虞。 二、受檢查人意識不清無法表達意願。 三、新生兒之生母不詳。 因醫療之必要性或急迫性，未滿二十歲之人未能取得法定代理人之即時同意，經本人同意，醫事人員得採集檢體進行人類免疫缺乏病毒感染檢測。

洗腎病患發燒, 症狀不明.  感染科 建議 vanco +  Ceftazidime( cetazine) to cover pseudomonas BTI (ANTIBIOTICS IN IMPAIRED RENAL FUNCTION AND SEPTIC PATIENT) 如果沒有明顯FOCUS的處置,  blood culture 長菌會不大 可以考慮導尿看有沒有尿 有PEN-CATH的洗腎患者, 可以從周邊血液及CATH各抽一套BLOOD CULTURE. 如果PEN-CATH的BLOOD CULTURE有長菌, 要移除PEN-CATH做TIP CULTURE. 洗腎患者 BTI. 由於CEFAZOLIN的濃度會不穩定, 所以建議給予CHEF 1gm Q12H, CHEF不需要調整劑量. 通常給一劑vancomycin後blood culture就出來了(雖然長菌機會不大)(vancomycin BIW) DOSE: 1gm Q4-7 DAYS. 其他處方:  VANCO 1gm + ROCEPHIN 2 gm  STAT.  Ceftriaxone-Rocephin-Renal Dosing 不需調劑量 Usual Dosing (Adults) 1-2 grams q24h. [Meningitis]: Give 100 mg/kg/day (not to exceed 4 grams) qd or in divided doses q12h. Renal Dosing No adjustments are necessary, however, blood levels are recommended in dialysis patients. Adults with both renal and hepatic failure should not receive more than 2 gm/day Hemodialysis: No specific recommendations per manufacturer except that blood levels are recommended in dialysis patients....

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603460#t=article NEJM 2016  急性腦出血的血壓控制 血量 < 60cc;  GCS> 5 ;  使用靜脈注射 nicardipine, 於症狀發作 4.5 小時內控制血壓. 在三個月的時候比較其死亡與嚴重殘障的機率.  血壓控制在 140-179 mmHg 比 110-139 mmHg 好. 不要降太低.  BACKGROUND Limited data are available to guide the choice of a target for the systolic blood-pressure level when treating acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage.  METHODS We randomly assigned eligible participants with intracerebral hemorrhage (volume, <60 cm3 ) and a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 5 or more (on a scale from 3 to 15, with lower scores indicating worse condition) to a systolic blood-pressure target of 110 to 139 mm Hg (intensive treatment) or a target of 140 to 179 mm Hg (standard treatment) in order to test the superiority of intensive reduction of systolic blood pressure to standard reduction; intravenous nicardipine to lower blood pressure w...

3% NaCl 100cc iv drip 10~60 minutes. may repeat once after 10 minutes.