狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用方式

2019-06-04

資料來源: 疑似狂犬病或麗沙病毒感染動物抓咬傷臨床處置指引

更新日期 2019 年 05 月 03 日

https://www.cdc.gov.tw/File/Get/rKGRI6L3CKdezoU6XWk9oQ?fbclid=IwAR2jVbyvJ-EU9a7Gm4rG15JFVaPGq6qkD5hnYMZ-gmLlulAMMJW2-_ZqhJE

2018 年因狂犬病疫苗供貨短缺，經 2018 年 7 月 25 日「人用狂犬病疫苗短缺因應措施專家研商會議」與同年 11 月 5 日 ACIP 會議決議，調整暴露後疫苗適用對象條件、區域範圍及接種劑次等規範，並參採世界衛生組織（WHO）[1,2,3]、英國公共衛生部（Public Health England）[4]與美國疾病管制與預防中心（USA CDC）[5,6]等國際指引及相關文獻作修訂，同時新增暴露後預防接種流程圖。此次修正係基於狂犬病疫苗供貨尚平穩，且考量國內野生動物狂犬病疫情仍持續，爰依據 2019 年 4 月 29 日 ACIP 會議決議，調整暴露後疫苗適用對象為全國野生哺乳類動物抓咬傷者(錢鼠僅限臺東市)，不符適用對象者可採自費接種；一般民眾因工作、就學、旅遊等需求，恢復前往高風險國家旅遊、就學等自費暴露前預防接種。狂犬病或麗沙病毒暴露後免疫球蛋白及狂犬病疫苗適用對象，依農委會發布國內動物狂犬病疫情現況與患者傷口暴露種類與健康狀況(如免疫功能等)而訂。若有動物狂犬病或麗沙病毒監測資料更新或疫苗接種建議新事證，本指引亦將進行相關修訂。

一、傷口清潔：
請立即及徹底的以肥皂及大量且流動清水清洗沖洗傷口至少 15 分鐘，完成後用生理食鹽水將傷口洗淨，再用無菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留，再以優碘或 70%酒精消毒。(這也太痛了吧)

二、傷口處理：
(一) 如果可能的話，避免縫合傷口，如須縫合，應儘可能地寬鬆，不可影響血流及其他分泌物順暢地流出。
(二) 當傷口需同時施予免疫球蛋白浸潤注射時，建議在數小時後(≧2小時）再進行縫合，這將可使抗體在縫合前能夠在組織內充分擴散。
(三) 請詳細檢查患者身體是否有動物抓咬傷之其他傷口，避免遺漏。(四) 其它的治療，例如抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白的施予，應如同其他抓咬傷口的處理一樣。

三、被動免疫─狂犬病免疫球蛋白之使用：
(一) 狂犬病或麗沙病毒暴露後免疫球蛋白適用對象如表一所列；若於國外狂犬病疫區遭動物抓咬傷者，請依表三建議接種。
(二) 注射狂犬病免疫球蛋白（rabies immunoglobulin, RIG）於動物抓咬傷後的傷口，目的在直接中和傷口處的狂犬病病毒。如評估個案需使用免疫球蛋白，應儘速給予，並儘可能地在傷口部分浸潤注射。狂犬病免疫球蛋白注射方法、注射同意書簽署（此產品目前屬專案進口）、與狂犬病免疫球蛋白接種後注意事項，請分別參照附件二、三與四。

疫苗與RIG可同時施打, 但需分開在不同部位注射
(三) 狂犬病免疫球蛋白可與暴露後首劑狂犬病疫苗同時施打，但不可將免疫球蛋白和狂犬病疫苗同時注射在同一身體部位；亦不可將免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在同一個注射器內使用，以避免兩者發生抗原抗體中和反應，影響免疫效果。
(四) 若暴露後首劑狂犬病疫苗施打已超過7天，且當時未施打免疫球蛋白，衡量疫苗注射已產生抗體，此時不建議再給予免疫球蛋白。

皮膚過敏測試無效
(五) 目前國內使用之 RIG 屬人類狂犬病免疫球蛋白( Human rabies immunoglobulin, HRIG)，建議劑量為20 IU/kg。世界衛生組織並不建議接種前進行皮膚敏感性測試，因無法事先判斷是否有過敏反應發生之可能性。注射後應在醫護單位觀察30分鐘，以預防發生嚴重過敏反應。

不同製造商使用的稀釋液不同, 稀釋濃度也不同

(六) 傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），當注射體積不足浸潤傷口時，需依仿單建議方式稀釋狂犬病免疫球蛋白（HyperRAB商品，300 IU/ml，可以5%葡萄糖水1比1倍稀釋；而HyperRAB S/D商品，150 IU/ml，可以無菌生理食鹽水稀釋2至3倍），使其體積足夠應用多處傷口。並請留意患者身上是否有動物抓咬傷之其他細微小傷口，避免遺漏，尤其是頭、頸、臉、上肢等較多神經叢分布之部位。
(七) 當進行全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時，應將其注射到最接近患肢同側的深部肌肉（如：肌肉注射於同側的上臂肌肉或同側大腿外側肌群），盡量遠離疫苗注射部位，以避免影響疫苗的效果。
(八) 若有暴露但無傷口時(如黏膜，眼睛、口腔等暴露)，應將免疫球蛋白製劑注射到深部肌肉(如肌肉注射於上臂肌肉或大腿外側肌群)。
(九) 已接受完整暴露前預防接種（pre-exposure prophylaxis, PrEP）或曾接受完整暴露後預防接種（post-exposure prophylaxis, PEP）者，不須給予「狂犬病免疫球蛋白」，以避免抑制免疫記憶反應，但免疫不全者例外（請參考「五、免疫功能不全之病患處置」）。
(十) 上述（九）所指完整暴露前預防接種（PrEP），為曾接種３劑狂犬病疫苗者，接種時程為第0天（接種第1劑當天為第0天）、第7天及第21或28天（Day 0－7－21 or 28）。狂犬病暴露前預防接種，請參閱「狂犬病防治工作手冊」https://bit.ly/2BbVjeZ）說明，附件七之暴露前預防接種紀錄卡為動物抓咬傷後之重要疫苗史依據。

RIG 會影響其他活性疫苗效果
(十一) 接受狂犬病免疫球蛋白後，建議延遲4個月接種肌肉注射活性疫苗（如:麻疹、德國麻疹、腮腺炎、水痘、帶狀疱疹、活性日本腦炎嵌合疫苗等），因狂犬病免疫球蛋白可能影響活性疫苗之免疫反應。

四、主動免疫─狂犬病疫苗接種：

(一) 狂犬病或麗沙病毒暴露後疫苗接種（PEP）適用對象，請依照表二所列傷口暴露種類及暴露動物類別決定。

肌肉注射需垂直下針, 以免深度不足變成皮下注射, 破傷風疫苗也是, 皮下注射副作用多, 效果更差.

不可打屁股, 這點很奇特.

(二) 疫苗注射方式為肌肉注射，成人請注射於「上臂三角肌部位」，< 2歲幼兒可注射於「大腿前外側」股外側肌部位。此疫苗不可接種於臀部，因可能會導致免疫反應降低情形。

(三) 未接受完整暴露前預防接種者(PrEP)，暴露後預防接種(PEP)需4劑，接種時程為第0天（傷口暴露後接種第1劑當天為第0天）、第3天、第7天及第 14天(Day 0－3－7－14)各接種1劑，並依WHO指引建議，每次就醫接種劑次稱為1－1－1－1。懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗。

(四) 若與狂犬病免疫球蛋白同時接種，必須在不同之部位注射，因此建議接種於患肢的「對側」。

(五) 已接受完整暴露前預防接種(PrEP)或曾接受完整暴露後預防接種(PEP)者，再連續遭受動物咬傷時，經ACIP民國103年第一次會議建議，原則上無論上次接種後至此次暴露（咬傷）時間多久，只要接種2劑疫苗，於第0、 3天各施打1劑疫苗，但臨床醫師仍可視實際狀況決定之。

不順從醫囑, 接著打完剩下的及可, 不需重打

(六) 請提醒患者需依接種時程接種，並登錄於「暴露後接種紀錄卡」（見附件六）及提供狂犬病疫苗接種後注意事項等相關衛教資訊（見附件四、附件八、九）。惟若因故延遲接種之情形，應儘速以接續方式施打未完成劑次之接種(should be resumed)，而非重新接種(not restarted)。

(七) 請使用狂犬病免疫製劑之醫療院所填寫「暴露後狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用表」(如附件五)，填寫後請黏貼於病歷，以利地方政府衛生局(所) 等相關人員查核。